Оглавление

• Что такое плеврэктомия
• Когда показана операция
• Виды операций
• Как делают: техники и этапы
• Восстановление после операции
• Прогноз и факты

В онкологии плеврэктомия — это спасение для пациентов с опухолями плевры. Особенно при мезотелиоме, которая часто связана с асбестом, или при метастазах из других органов. Давай разберёмся подробно: что это за операция, когда её делают, какие бывают виды и чего ожидать после. Я опираюсь на клиническую практику и свежие данные, чтобы всё было понятно и по делу.

Что такое плеврэктомия

Представьте плевру как тонкую оболочку вокруг лёгкого — у неё два слоя: пристеночный (париетальный, прилегает к грудной стенке) и висцеральный (обволакивает само лёгкое). Эти слои образуют плевральную полость, где лёгкие свободно скользят при каждом вдохе-выдохе, как в смазанной коробке.
При мезотелиоме или метастазах оболочка утолщается, воспаляется, давит на лёгкое — возникает одышка, боль, собирается жидкость (выпот). Хирурги вырезают поражённую плевру, чтобы убрать опухоль, слить жидкость и вернуть лёгким объём.
Цели просты, но важны: циторедукция (сократить массу рака как можно сильнее), паллиатив — снять симптомы вроде одышки и боли, плюс шанс продлить жизнь. В среднем выживаемость при мезотелиоме вырастает до 21 месяца, особенно у эпителиоидной формы. Операцию почти всегда комбинируют с химией или иммунотерапией — так результаты стабильнее, рецидивы реже. Без этого рак быстро прогрессирует.

Когда показана операция

Главный повод — злокачественная мезотелиома плевры, агрессивная опухоль от асбеста. Вырезают видимую часть, чтобы жидкость не накапливалась заново и плеврит не мучил.
Второе — метастазы в плевру от рака лёгкого, молочной железы, яичников или простаты. Они вызывают злокачественный выпот с раковыми клетками в жидкости — дренажи помогают недолго, нужна радикальная чистка.
Ещё показание: рецидивирующий пневмоторакс у онкопациентов, когда лёгкое «лопается» из-за метастазов или слабости ткани. Консервативное лечение (дренажи, плевродез талком) не спасает — плеврэктомия склеивает полость надёжно, рецидивы падают до 5–10%. После дышать становится легче, пациенты возвращаются к химиотерапии без перерывов.
Операцию не делают при запущенных стадиях с множественными метастазами или слабости сердца/лёгких — сначала оценивают спирометрию и КТ.

Виды операций

Выбор зависит от локализации и стадии. Вот основные:

• Плеврэктомия с декортикацией лёгкого. Расширенный вариант: снимают плевру плюс фиброзную «корку» с поверхности лёгкого. Функция сохраняется, рак уменьшается на 70–90%. Идеально для мезотелиомы.
• Париетальная плеврэктомия. Только пристеночный листок при локальной опухоли у стенки. Щадящая: минимизирует травму лёгкого, отлично контролирует выпот, дыхание почти не страдает.
• Костальная плеврэктомия. Фокус на реберной зоне — для метастазов у рёбер. Сохраняют остальную плевру, риски ниже.
• Висцеральная с декортикацией. Чистят внутренний слой, убирают наслоения. При ранней мезотелиоме снижает рецидивы на 30–40%, особенно с адъювантной терапией. Избегают полной пневмонэктомии (удаления лёгкого).

Как делают: техники и этапы

VATS (видеоассистированная торакоскопическая хирургия) — золотой стандарт для ранних стадий. Через 3–4 прокола по 1–2 см вводят камеру, грапперы и ножницы. Хирург видит всё на мониторе в HD, работает точно. Меньше боли (аналгетики 2–3 дня), кровопотеря минимальна, выписка через 5–7 дней. Подходит для 70% случаев, снижает осложнения на 20–30% по сравнению с открытой операцией.
Открытая торакотомия — для обширных опухолей: разрез 15–20 см по межреберью, полный доступ. Дольше восстанавливаться (10–14 дней в стационаре), но радикальнее.
Ход операции шаг за шагом:

• Подготовка: спирометрия, коагулограмма, ЭКГ, КТ/ПЭТ. Однолёгочная вентиляция (двойная трубка).
• Анестезия, позиция на боку.
• Доступ, ревизия полости, эвакуация выпота (до 1–2 л).
• Диссекция: отделяют плевру от стенки/лёгкого (электрокоагуляция, ультразвук), вырезают опухоль.
• Декортикация при нужде, гемостаз.
• Биопсия на месте (заморозка), дренаж (активная аспирация -15–20 см вод. ст.).
• Ушивание. Длится 4–6 часов, в сложных — до 8.

Восстановление после операции

Дренаж снимают через 2–4 дня, когда воздух ушёл, выпот менее 200 мл/сутки. С 1-го дня: встают, ходят, дыхательная гимнастика (спирограф) — против ателектаза и пневмонии. Антибиотики, обезболивающие, гепарин от тромбов.
VATS — 5–7 дней в больнице, открытая — 10–14. Полное восстановление плевры — 2–4 недели, шрамы незаметны.
Дальше: химия/лучевая/иммунотерапия через 3–4 недели. Контроль КТ/МРТ каждые 3 месяца. Риски: инфекции (5%), кровотечение (3%), одышка (10%) — минимизируют техникой и антибиотиками. При пневмотораксе VATS создаёт плевродез, рецидивы редки.

Прогноз и факты

Медиана выживания при мезотелиоме — 21 месяц (эпителиоидная до 29 месяцев), с терапией 5-летних выживших 20–30% в избранных группах. Дыхание улучшается у 80%, качество жизни растёт.
Лучшие результаты у женщин, молодых пациентов, на I–II стадиях, в мультимодальном подходе (операция + химия + иммунотерапия). Минусы: не панацея при саркоматоидной форме опухоли. Консультируйтесь с торакальным онкохирургом — выбор индивидуален для каждого случая.

Сравнение методов плеврэктомии
________________________________________
Важно помнить: Плеврэктомия — серьёзная операция, но при правильном выборе пациентов и комбинированном лечении она продлевает жизнь и улучшает её качество. Ранние стадии, молодой возраст и эпителиоидный тип опухоли — благоприятные факторы. Всегда консультируйтесь с опытным торакальным хирургом и онкологом.

Сообщение Плеврэктомия: удаление плевры при опухолевых поражениях появились сначала на Онколог Пономарев Сергей Эдуардович.

Оглавление

• Что такое санация плевральной полости
• Показания к процедуре
• Методы удаления жидкости
• Торакоскопическая санация
• Дренаж лёгких
• Восстановление и прогноз

Что такое санация плевральной полости

Торакоскопическая санация плевральной полости представляет собой важную процедуру в торакальной хирургии и онкологии, особенно при лечении злокачественных опухолей легких. Плевральная полость — это узкое пространство между висцеральной плеврой, покрывающей легкие, и париетальной плеврой, выстилающей внутреннюю поверхность грудной стенки. Нарушения в этой области, такие как накопление жидкости или инфекционные процессы, могут существенно нарушать дыхательную функцию и требовать вмешательства.

Санация плевральной полости определяется как комплекс мероприятий, направленных на очистку плеврального пространства от патологического содержимого, включая жидкость, гной, кровь, фибрин или другие вещества, накапливающиеся в этой области. Процедура предполагает эвакуацию этих элементов и, при необходимости, промывание полости антисептическими растворами или введение медикаментозных средств для предотвращения инфекций и восстановления нормальной дыхательной физиологии.

Торакоскопия, или видеоторакоскопическая хирургия (VATS), часто применяется для этой цели, обеспечивая визуализацию плеврального пространства через эндоскоп, вводимый посредством небольших разрезов в грудной стенке. Этот подход сочетает диагностические и терапевтические аспекты, позволяя одновременно осмотреть плевру, выполнить биопсию и удалить патологический материал.

Процедура проводится с целью восстановления отрицательного давления в плевральной полости, необходимого для полного расправления легкого и эффективного газообмена. Без своевременного вмешательства накопление жидкости может вызвать компрессию легкого, одышку, гипоксию и развитие фиброторакса — состояния, при котором плевра утолщается и ограничивает подвижность легкого.

Санация особенно актуальна при раке легкого, где плевральный выпот часто возникает вследствие метастазов и может носить рецидивирующий характер. В таких случаях процедура не только облегчает симптомы, но и позволяет провести биопсию для подтверждения диагноза, что важно для планирования химиотерапии или иммунотерапии.

Кроме того, санация снижает риск инфекционных осложнений, таких как эмпиема, и применяется для лечения воспалительных и травматических процессов в плевральной полости. Процедура помогает предотвратить хронические изменения в плевре и легких, улучшая дыхательную функцию и минимизируя долгосрочные осложнения.

Клинические данные подтверждают, что своевременная санация сокращает продолжительность госпитализации, уменьшает потребность в повторных вмешательствах и повышает качество жизни пациентов, особенно страдающих хроническими респираторными заболеваниями. Процедура также может интегрироваться в мультидисциплинарный подход к терапии, обеспечивая комплексное восстановление респираторной функции.

Отличие от санации лёгких и бронхов

Санация плевральной полости существенно отличается от санации легких и бронхов, известной также как бронхиальная или легочная гигиена, поскольку эти процедуры затрагивают разные анатомические структуры и имеют различные цели. Санация плевральной полости ориентирована на экстрапульмональное пространство — плевральную полость, которая в норме содержит минимальное количество жидкости (примерно 10-20 мл) для смазки и облегчения движения легких во время дыхания. Здесь вмешательства направлены на удаление экссудата, транссудата или других веществ из этого пространства, без прямого воздействия на ткань легкого или дыхательные пути. Методы включают инвазивные техники, такие как торакоцентез, дренирование или торакоскопию, требующие доступа через грудную стенку.

В отличие от этого, санация легких и бронхов фокусируется на очистке внутренних дыхательных путей — бронхов, бронхиол и альвеол — от слизи, мокроты, инородных тел или инфекционного материала. Это способствует предотвращению обструкции, инфекций и улучшению вентиляции внутри легких. Техники могут быть неинвазивными, включая глубокое дыхание, перкуссионный массаж, постуральный дренаж или ингаляции мукоактивных препаратов, либо инвазивными, такими как бронхоскопия с аспирацией.

Например, у пациентов на искусственной вентиляции легких бронхиальная гигиена снижает риск госпитальной пневмонии, в то время как плевральная санация предотвращает осложнения в плевральном пространстве, такие как эмпиема или фиброз. В онкологической практике эти подходы часто комбинируются: при раке легкого с обструкцией бронхов может потребоваться бронхоскопия, а плевральный выпот требует отдельной санации.

Ключевые различия проявляются также в рисках: плевральные процедуры могут привести к пневмотораксу, а бронхиальные — к бронхоспазму. Общая цель обеих процедур — поддержание респираторной функции, но анатомический фокус делает их взаимодополняющими, а не взаимозаменяемыми. Такое разграничение позволяет оптимизировать лечение в зависимости от локализации патологии и клинической картины пациента.

Показания к процедуре

Показания к санации плевральной полости возникают, если в плевральном пространстве скапливается жидкость, нарушающая дыхание. Это может быть экссудат, транссудат, кровь или гной.

Основные причины:

• Плеврит. Возникает при инфекциях, аутоиммунных болезнях или опухолях. Сопровождается болью в груди и одышкой. При большом объёме жидкости требуется санация, чтобы предотвратить осложнения.
• Пневмония. Может осложняться парапневмоническим выпотом или эмпиемой. В этом случае санация снижает риск сепсиса и летальности.
• Опухоли. При раке лёгкого, молочной железы или лимфомах часто образуются метастатические выпоты. В таких случаях санация применяется как паллиативный метод и нередко дополняется плевродезом.
• Травмы. При гемотораксе или хилотораксе необходимо срочно удалить содержимое. Это помогает восстановить дыхание и стабилизировать состояние пациента.

Таким образом, показания делятся на инфекционные, онкологические и травматические. В каждом случае выбор метода зависит от объёма жидкости и состояния пациента.

Когда назначается дренаж лёгких

Дренаж легких, или плевральный дренаж, назначается при значительном плевральном выпоте (обычно более 500-1000 мл), вызывающем клинические симптомы, такие как одышка, гипоксия или признаки инфекции. Решение принимается на основе клинической картины, физикального обследования и инструментальных методов: УЗИ для оценки объема, КТ для выявления локализаций или септических очагов.

В онкологии дренаж показан при рецидивирующих эффузиях, где применяются постоянные катетеры для амбулаторного управления, что позволяет пациентам избегать частых госпитализаций. Процедура рекомендуется, когда консервативное лечение (диуретики, антибиотики) неэффективно, или когда эффузия угрожает респираторной недостаточностью. Дополнительные индикации включают диагностику этиологии выпота через анализ жидкости. В случаях травмы или инфекции, дренаж может быть срочным, с использованием больших трубок для быстрой эвакуации. Общий подход подразумевает мониторинг эффективности через повторные изображения и клинические параметры, обеспечивая своевременную корректировку.

Методы удаления жидкости

Прокол лёгкого (торакоцентез)

Торакоцентез представляет собой пункцию плевральной полости иглой для аспирации жидкости, обычно под контролем ультразвука для минимизации рисков. Рекомендуется удалять до 1500 мл за одну процедуру, чтобы избежать реэкспансионного отека легкого. Этот метод служит как диагностическим (анализ жидкости на клетки, белок, бактерии), так и терапевтическим, обеспечивая временное облегчение симптомов. Эффективность достигает 80% для краткосрочного контроля эффузии, с осложнениями в виде пневмоторакса в 1-3% случаев. Процедура проводится в амбулаторных условиях у стабильных пациентов, с использованием локальной анестезии. В онкологии торакоцентез часто предшествует более инвазивным методам, позволяя подтвердить злокачественный характер выпота через цитологию.

Дренирование плевральной полости

Дренирование плевральной полости подразумевает установку трубки для постоянного оттока жидкости, что обеспечивает длительный контроль эффузии. Малокалиберные трубки (≤14F) предпочтительны для спонтанного пневмоторакса и простых эффузий, предлагая эффективность, сопоставимую с большими трубками, но с меньшим дискомфортом для пациента. В онкологии используются туннелированные катетеры, такие как PleurX, позволяющие самостоятельное дренирование на дому. Процедура проводится под локальной анестезией с УЗИ-навигацией, с последующим подключением к вакуумной системе. Это снижает риск рецидива и улучшает мобильность пациентов. Осложнения включают инфекцию или смещение трубки, требующие тщательного мониторинга.

Промывание плевральной полости

Промывание (лаваж) используется при гнойных процессах. Через дренаж вводятся антисептики или фибринолитики, которые растворяют сгустки и очищают полость. Процедуру проводят несколько раз в день под контролем врача.

Торакоскопическая санация

Как проводится

Торакоскопическая санация (VATS) проводится под общей анестезией через 1-3 порта размером 5-10 мм в грудной стенке. Вводится торакоскоп для визуализации полости, эвакуации содержимого, биопсии и промывания. Однопортовая техника минимизирует травму, с продолжительностью процедуры 30-60 минут. Пациент размещается в латеральном положении, с использованием селективной интубации для коллапса легкого. После эвакуации проводится инспекция плевры, удаление адгезий и, при необходимости, плевродез. Завершается установка дренажа и закрытие портов. Этот метод обеспечивает точность и снижает инвазивность по сравнению с традиционными подходами.

Преимущества перед открытой операцией

По сравнению с открытой торакотомией, торакоскопическая санация предлагает меньшую травму тканей, снижение болевого синдрома на 40%, сокращение госпитализации (3-5 дней против 7-10) и более быстрое восстановление. Исследования подтверждают снижение инфекций ран на 50% и улучшение косметического результата. В онкологии VATS минимизирует системный стресс, способствуя лучшей толерантности к последующей терапии. Дополнительные преимущества включают меньшую кровопотерю, снижение респираторных осложнений и возможность амбулаторного наблюдения. Этот подход стал стандартом для большинства случаев, за исключением экстремальных ситуаций с обширным повреждением.

Дренаж лёгких

Виды плевральных дренажей

Виды плевральных дренажей включают малокалиберные (8-14F) для эффузий и пневмоторакса, большие (20-28F) для гемоторакса и густого гноя, а также туннелированные (PleurX) для хронических случаев. Цифровые системы мониторинга обеспечивают точный контроль давления и объема. Выбор зависит от этиологии: для инфекций предпочтительны трубки с несколькими отверстиями, для онкологии — долгосрочные катетеры. Это разнообразие позволяет адаптировать процедуру к конкретным нуждам пациента.

Уход и промывание дренажей

Уход за дренажами включает ежедневный мониторинг оттока, фиксацию трубки и промывание 0,9% раствором NaCl (10-20 мл 3 раза в день). При эмпиеме добавляются фибринолитики для растворения сгустков. Осложнения, такие как инфекция (5%), требуют стерильности и своевременной замены. Промывание проводится осторожно, с контролем давления, чтобы избежать повреждения легкого. Протоколы ухода подчеркивают обучение пациентов для амбулаторного этапа, обеспечивая безопасность и эффективность.

Восстановление и прогноз

Сроки восстановления

Восстановление после торакоскопической санации занимает 3-7 дней в стационаре, с полным возвращением к активности через 2-4 недели. Протоколы ускоренного восстановления (ERAS) сокращают сроки за счет ранней мобилизации, адекватного обезболивания и питания. Факторы, влияющие на длительность, включают возраст, коморбидности и объем вмешательства. Регулярный мониторинг респираторных функций помогает оптимизировать процесс.

Возможные осложнения

Возможные осложнения включают пневмоторакс (5-10%), инфекцию (2-5%), кровотечение и хроническую боль. В онкологии рецидив выпота наблюдается в 20% случаев, требуя повторных процедур. Риски минимизируются через УЗИ-контроль и антибиотикопрофилактику. Раннее распознавание симптомов, таких как лихорадка или одышка, критично для предотвращения тяжелых исходов.

Эффективность процедуры

Эффективность торакоскопической санации достигает 85-95% для диагностики и 70-80% для терапии, особенно при комбинации с фибринолитиками. В онкологии процедура улучшает прогноз, продлевая период без симптомов на 6-12 месяцев. Долгосрочные исходы зависят от основного заболевания, но общий вклад в качество жизни значим. Клинические исследования подтверждают снижение рецидивов и осложнений при правильном применении.

Сообщение Торакоскопическая санация плевральной полости появились сначала на Онколог Пономарев Сергей Эдуардович.

• Что такое эмпиема плевры
• Причины и факторы риска
• Классификация эмпиемы плевры
• Симптомы эмпиемы плевры
• Диагностика эмпиемы плевры
• Лечение эмпиемы плевры
• Прогноз и профилактика

Что такое эмпиема плевры

Эмпиема плевры, или, как ее еще иногда называют, пиоторакс (от лат. Pio – гной и thorax – грудная клетка) — это скопление гноя в плевральной полости, возникающее как осложнение различных заболеваний органов грудной клетки. Данное состояние требует срочной диагностики и активного лечения, поскольку может привести к тяжелым последствиям, включая сепсис и дыхательную недостаточность.

Причины и факторы риска

Наиболее часто эмпиема возникает в результате инфекционных процессов в легких. Часто, это: пневмонии (воспаление легкого), абсцесс легкого (гнойник в паренхиме легкого), гангрена легкого (омертвение легочной ткани как результат затяжного воспаления). Сильно реже, эмпиема может возникнуть в результате появления поддиафрагмального абсцесса и абсцесса печени. Кроме того, к возникновению эмпиемы может привести травма грудной клетки, сопровождающаяся проникающим ранением. Таким образом, инфекция в плевральную полость попадает извне. Также, говоря о причинах эмпиемы, необходимо упомянуть послеоперационные осложнения. Например, после операций на пищеводе. При недостаточности анастомоза содержимое пищевода попадает в плевральную полость, вызывая развитие воспаления.

Классификация эмпиемы плевры

Прежде чем говорить о диагностике и лечении, пара слов о том, какой бывает эмпиема.

По течению, различают три стадии:

• острая (до 4–6 недель);
• подострая (6–12 недель);
• хроническая (более 12 недель).

Период течения принято делить на 3 основные стадии:

• Серозная стадия — В плевральной полости выделяется серозная жидкость в которой только начинает развиваться гноеродная лора.
• Фибринозно-гнойная стадия — ‘тот период характеризуется увеличением количества бактерий и лейкоцитов в плевральной полости, которые все вместе и образуют гнойную жидкость. На плевре образуется налет фибрина, появляются спайки между легким и грудной клеткой. Эти спайки могут образовывать «карманы» или затеки, содержащие в себе гной.
• Стадия организации — в эту стадию мягкие спайки «затвердевают», покрывая легкое будто твердым панцырем. Подвижное в норме легкое плотно припаивается к грудной полости изнутри. Это сильно затрудняет дыхательные движения в легком, вплоть до полного отключения от дыхания.

Кроме того, в зависимости от расположения и объема воспаления, эмпиема может быть одно- и двусторонней. Осумкованной (отграниченной спайками) или разлитой.

Симптомы эмпиемы плевры

Основными проявлениями эмпиемы плевры считаются:

• высокая температура тела;
• одышка;
• боль в груди при дыхании;
• кашель, часто с мокротой;
• общая слабость, потливость, снижение аппетита.

У ослабленных пациентов и пожилых людей симптомы могут быть смазанными.

Диагностика эмпиемы плевры

Как и при большинстве патологий в грудной клетке, обследование стоит начинать с рентгенологических методов исследования. Выполняется рентгенография или компьютерная томография (КТ), при которых обычно выявляется уровень жидкости в плевральной полости. Однако, достоверно сказать о природе жидкости по данным только рентгена крайне затруднительно. Следующим шагом выполняется пункция жидкости под контролем УЗИ. Забирается небольшое ее количество, что позволяет определить ее гнойный характер. Далее полученную жидкость отправляют на микроскопию, где выявляют возбудителя воспаления а также определяют наиболее эффективные средства для борьбы с ним.

Лечение эмпиемы плевры

Лечение эмпиемы плевры всегда начинается с назначения антибактериальной терапии. Зачастую назначаются несколько антибиотиков одновременно. Кроме того, выполняется дренирование плевральной полости с целью полного удаления гноя из плевральной полости и дальнейшего промывания растворами антисептиков. Удаление гноя зачастую приводит к значимому улучшению состояния больного. В сложных случаях, требуется хирургическое вмешательство. Во время операции хирург разделяет спайки, удаляет фибриновые наложения на плевре. Иногда выполняется удаление плевры или фрагмента легкого. Плевральная полость дренируется.

Кроме антибактериальной терапии назначается массивная инфузионная, дезинтоксикационная, обезболивающая терапия.

Прогноз и профилактика

Эмпиема плевры является грозным септическим осложнением, эффективность лечения которого напрямую зависит своевременности выявления и начала лечения на ранней стадии. С целью профилактики и предупреждения развития, необходимо своевременное и адекватное назначение антибактериальной терапии при септических поражениях органов грудной клетки. Соблюдение основных правил асептики и антисептики при торакальных хирургических вмешательствах.

Сообщение Эмпиема плевры — симптомы и методы лечения появились сначала на Онколог Пономарев Сергей Эдуардович.