Метастазы меланомы в лёгких
Лёгкие относятся к числу наиболее частых органов-мишеней при диссеминации меланомы. Это связано с особенностями кровотока и высокой васкуляризацией лёгочной ткани. Метастазы могут выявляться как на фоне уже известного первичного очага, так и спустя годы после его удаления.
На практике встречаются как одиночные, так и множественные метастазы меланомы в лёгких. Клиническое значение этих вариантов принципиально различается. При множественном поражении речь, как правило, идёт о системном процессе, тогда как одиночный очаг требует более детальной оценки и обсуждения хирургического лечения.
Важно понимать, что даже при отсутствии симптомов находка метастаза в лёгком всегда требует онкологической настороженности и полноценного обследования.
Когда метастаз может быть единственным проявлением болезни
В клинической практике нередко встречаются ситуации, когда метастаз меланомы в лёгком является единственным выявленным проявлением заболевания. Первичный очаг при этом может отсутствовать или быть полностью регрессировавшим.
Так называемая меланома с невыявленным первичным очагом — признанный клинический феномен. В подобных случаях ключевую роль играет ПЭТ-КТ, позволяющая оценить метаболическую активность очага и исключить другие скрытые локализации процесса.
Мы оцениваем такие случаи особенно тщательно, поскольку именно при изолированном поражении лёгкого может обсуждаться радикальное хирургическое лечение.
Диагностика метастаза в лёгком
Первым этапом диагностики обычно является КТ органов грудной клетки. Исследование позволяет определить размеры, локализацию, форму образования и его отношение к сосудам и бронхам. Однако по данным КТ невозможно достоверно установить природу очага.
ПЭТ-КТ дополняет диагностику, выявляя метаболически активные образования и оценивая распространённость процесса. Высокий уровень накопления радиофармпрепарата (SUV) повышает вероятность злокачественного характера очага, но не заменяет морфологическую верификацию.
Окончательный диагноз устанавливается после трансторакальной биопсии под КТ-контролем. Решающее значение имеет иммуногистохимическое исследование, позволяющее подтвердить меланомное происхождение метастаза и исключить первичную опухоль лёгкого.
Диагностика метастаза в лёгком
Хирургическое лечение рассматривается при строго определённых условиях. Ключевыми показаниями являются:
- одиночный метастаз в лёгком
- отсутствие других очагов по данным ПЭТ-КТ
- удовлетворительное функциональное состояние пациента
При соблюдении этих критериев удаление метастаза может носить радикальный характер. Объём операции определяется индивидуально и зависит от локализации очага, его отношения к сосудам и бронхам, а также возможности сохранения максимального объёма функционирующей лёгочной ткани.
Современный подход ориентирован на органосохраняющие вмешательства, если они онкологически обоснованы и безопасны.
Клинический случай из практики
На первичную консультацию обратилась пациентка с впервые выявленным образованием в корне левого легкого.
Поскольку у пациентки было только заключение КТ грудной клетки, с целью дообследования было рекомендовано выполнить ПЭТ-КТ.
По данным ПЭТ, кроме метаболически активного (SUV 13) очага в корне левого легкого, других образований выявлено не было. Лимфатические узлы средостения также не копили радиофармпрепарат.
Ровные контуры образования показались мне подозрительными. На первом этапе пациентке была выполнена трансторакальная биопсия под КТ-контролем.
В результате гистологического и иммуногистохимического исследования оказалось, что образование является метастазом меланомы!
Пациентка было тщательно осмотрена дерматологом, однако, никаких подозрительных в отношении меланомы невусов найдено не было. Кроме того, пациентку поочередно посмотрели офтальмолог, гинеколог, ЛОР.
Ни в одной из локализаций первичного очага не оказалось. Случай был обсужден с директором клиники, проф. Ветшевым Ф.П., с химиотерапевтом, доложен на общеклинической конференции.
Учитывая невозможность нахождения первичного очага, а также учитывая, что метастаз в легком был единственным проявлением заболевания, принято решение о его хирургическом удалении.
Принимая во внимание центральное расположение очага и его тесное прилежание к крупным сосудам легкого, изначально объем операции был определен как верхняя лобэктомия слева открытым доступом.
В процессе подготовки к выполнению лобэктомии выделены легочные вены и легочная артерия:
К метастазу подходили лишь сегментарные артерия, вена и бронх.
Мы решили сохранить верхнюю долю лёгкого и удалить третий сегмент вместе с опухолью. Операцию выполнили в объёме сегментэктомии.
После удаления очага герметично ушили паренхиму верхней доли. При расправлении лёгкого воздухом признаков гиповентиляции не наблюдали.
Вид удаленного 3 сегмента левого легкого с метастазом меланомы:
Послеоперационный период протекал гладко и без осложнений. Пациентка довольно быстро восстановилась и выписалась на 7 сутки. В дальнейшем предстоит контрольное дообследование и проведение консилиума для определения необходимости проведения противоопухолевой терапии.
Послеоперационный период и дальнейшая тактика
Послеоперационный период после удаления метастаза меланомы в лёгком, как правило, протекает без выраженных осложнений при адекватном выборе объёма вмешательства. Пациенты рано активизируются, дыхательная функция восстанавливается быстро.
После выписки проводится контрольное дообследование. Дальнейшая тактика определяется на консилиуме с участием онколога и химиотерапевта. В ряде случаев может обсуждаться системная противоопухолевая терапия, однако решение принимается строго индивидуально с учётом морфологических данных и клинической картины.
Автор статьи: торакальный хирург — онколог Пономарев Сергей Эдуардович