Оглавление

• Что такое средостение?
• Опухоли средостения
• Основные виды опухолей средостения
• Тимомы: что нужно знать в первую очередь
• Симптомы опухолей средостения
• Диагностика
• Хирургическое лечение — основной и самый эффективный метод
• Торакоскопическое удаление тимомы
• Восстановление после операции
• Часто задаваемые вопросы о тимоме и опухолях средостения

Как оперирующий хирург-онколог, я часто сталкиваюсь с пациентами, которые впервые слышат о новообразовании в грудной клетке и не понимают, насколько это опасно. Давайте разберёмся, что такое опухоли средостения и как они лечатся.

Что такое средостение?

Средостение — это пространство в центре грудной клетки между лёгкими. Здесь находятся жизненно важные органы: сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод, лимфатические узлы и вилочковая железа (тимус).

Условно средостение делят на три отдела:

• переднее — где чаще всего возникают тимомы;
• среднее — с сердцем и крупными сосудами;
• заднее — где располагаются нервные структуры и чаще встречаются нейрогенные опухоли.

Это деление важно: по расположению образования на КТ мы уже можем предположить его природу и выбрать правильную тактику лечения.

Опухоли средостения

В средостении могут возникать самые разные новообразования — от совершенно доброкачественных кист до агрессивных злокачественных опухолей. Здесь встречаются опухоли, развивающиеся из тимуса, нервной ткани, лимфоидной ткани, зародышевых клеток, жировой клетчатки, а также кисты (бронхогенные, энтерогенные, перикардиальные).

Доброкачественные опухоли и кисты составляют примерно 60–70% всех первичных новообразований средостения у взрослых, злокачественные — 30–40%. При этом первичные опухоли средостения в целом встречаются относительно редко — они составляют около 3–5% от всех новообразований грудной клетки. Чаще всего (до 50–60% случаев) они локализуются в переднем средостении. Самыми частыми опухолями переднего средостения по праву считаются тимомы.

Основные виды опухолей средостения

• тимомы — самые частые опухоли переднего средостения, развиваются из клеток вилочковой железы;
• нейрогенные опухоли (шванномы, нейрофибромы) — чаще располагаются в заднем средостении и растут из нервных структур;
• герминогенные опухоли — обычно встречаются у молодых пациентов и локализуются в переднем средостении;
• липомы — доброкачественные жировые опухоли с медленным ростом;
• кисты средостения — полостные образования (бронхогенные, перикардиальные и др.), которые могут увеличиваться и сдавливать органы.

Тимомы: что нужно знать в первую очередь

Тимома — это опухоль, которая развивается непосредственно из клеток тимуса (вилочковой железы). Она может быть как доброкачественной (тип А, AB), так и обладать злокачественным потенциалом (типы B2, B3, тимома с инвазией). Особенность тимомы в том, что она часто ассоциирована с аутоиммунными заболеваниями, прежде всего с миастенией гравис (в 30–50% случаев). Пациенты могут отмечать мышечную слабость, двоение в глазах, затруднение глотания. Иногда миастения впервые проявляется именно после обнаружения тимомы.

Течение тимомы обычно медленное, но при инвазивных формах опухоль может прорастать в окружающие структуры: перикард, плевру, крупные сосуды. Именно поэтому ранняя диагностика и полное хирургическое удаление дают лучшие шансы на излечение.

Симптомы опухолей средостения

До 40–50 % опухолей средостения протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгене или КТ, выполненном по другому поводу. Когда симптомы появляются, они обычно связаны со сдавлением органов:

• упорный сухой кашель; 
• одышка при физической нагрузке; 
• боли за грудиной или в межлопаточной области; 
• синдром верхней полой вены (отёк лица, шеи, расширение вен грудной клетки);
• осиплость голоса (при сдавлении возвратного нерва); 
• нарушение глотания (при больших задних опухолях); 
• при тимомах — симптомы миастении. 

Чем быстрее растёт опухоль и чем она больше, тем ярче клиническая картина.

Диагностика

Золотой стандарт — компьютерная томография органов грудной клетки с контрастным усилением. КТ позволяет точно определить размер, локализацию, отношение к сосудам и органам, а также заподозрить гистологический тип.

ПЭТ-КТ особенно полезна при подозрении на злокачественную опухоль или лимфому — помогает оценить метаболическую активность и выявить отдалённые метастазы.

Биопсия требуется не всегда. При типичной картине тимомы (особенно небольшой и хорошо отграниченной) многие центры, включая мой, предпочитают сразу выполнять радикальную операцию без предварительной биопсии, чтобы избежать риска диссеминации по плевре. Биопсия (тонкоигольная или торакоскопическая) проводится, когда:

• опухоль выглядит агрессивной; 
• планируется нехирургическое лечение (лимфома, герминогенные опухоли); 
• пациент имеет высокие операционные риски.

Хирургическое лечение — основной и самый эффективный метод

Операция показана практически всем пациентам с опухолями средостения, если нет абсолютных противопоказаний (тяжёлая сердечная недостаточность, неоперабельное состояние). Даже доброкачественные образования удаляют, потому что они продолжают расти и сдавливать органы.

Современные технологии позволяют выполнять большинство вмешательств малоинвазивно. Торакоскопия и робот-ассистированная хирургия (Da Vinci) — это стандарт в ведущих клиниках. Преимущества очевидны:

• отсутствие большого разреза и грубых рубцов; 
• значительно меньшая кровопотеря; 
• меньший болевой синдром; 
• ранняя активизация (пациент встаёт уже в день операции); 
• сокращение срока госпитализации до 2–4 дней вместо 7–10. 

Особенно хорошо зарекомендовала себя торакоскопическая тимэктомия (удаление тимомы вместе с вилочковой железой). При правильном отборе пациентов 5-летняя выживаемость при ранних стадиях тимомы достигает 95–98%.

Клинический случай: торакоскопическое удаление тимомы

Пациентка 42 года. обратилась ко мне после профосмотра. На флюорографии было выявлено затемнение в переднем средостении. КТ показала округлое образование 6,5 × 5 см в переднем средостении, плотно прилежащее к перикарду, но без явных признаков инвазии магистральных сосудов. ПЭТ-КТ — умеренное накопление FDG (SUVmax 4,2). Миастении не было.

План: торакоскопическая тимэктомия из правостороннего доступа. Операция длилась 85 минут. Через три 1-сантиметровых прокола я мобилизовал тимус, выделил опухоль, сохранив оба диафрагмальных и возвратные нервы. Гистология: тимома типа AB, стадия I по Masaoka-Koga.

Послеоперационный период протекал гладко. Уже на следующий день пациентка ходила по коридору, на третий день выписана домой. Через 2 недели вернулась к работе. Контрольные КТ через 6 и 12 месяцев — без признаков рецидива.

Примеры диагностики (КТ, фото тимомы, рентген после операции):

Восстановление после операции

После малоинвазивных вмешательств восстановление происходит очень быстро. Уже в первые сутки пациенты начинают дыхательную гимнастику и ходьбу. Главное — не лежать, чтобы избежать застойных явлений в лёгких.

Дыхательные упражнения (инспираторная спирометрия, надувание шариков) я рекомендую выполнять 10–15 минут 4–5 раз в день первые 2 недели. Швы снимают на 7–9-й день (при торакоскопии их почти не видно).

Средний срок выписки — 5-6 дней. Через 3–4 недели большинство пациентов возвращаются к обычной жизни, включая вождение автомобиля и лёгкий спорт. Ограничения касаются только подъёма тяжестей более 5 кг в первые 1,5 месяца. 

После удаления тимомы обязательно динамическое наблюдение: КТ грудной клетки каждые 6 месяцев первые 2 года, затем ежегодно в течение 5–10 лет.

Часто задаваемые вопросы о тимоме и опухолях средостения:

Если у вас или ваших близких обнаружили образование в средостении — не паникуйте. Большинство таких опухолей успешно лечатся, особенно на ранних стадиях. Запишитесь на консультацию, привозите все снимки и анализы — разберём ваш случай индивидуально и выберем оптимальную тактику.

Здоровья вам и вашим близким!

Сообщение Тимома средостения: симптомы, диагностика и лечение появились сначала на Онколог Пономарев Сергей Эдуардович.