Как оперирующий хирург-онколог, я часто сталкиваюсь с пациентами, которые впервые слышат о новообразовании в грудной клетке и не понимают, насколько это опасно. Давайте разберёмся, что такое опухоли средостения и как они лечатся.
Что такое средостение?
Средостение — это пространство в центре грудной клетки между лёгкими. Здесь находятся жизненно важные органы: сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод, лимфатические узлы и вилочковая железа (тимус).
Условно средостение делят на три отдела:
- переднее — где чаще всего возникают тимомы;
- среднее — с сердцем и крупными сосудами;
- заднее — где располагаются нервные структуры и чаще встречаются нейрогенные опухоли.
Это деление важно: по расположению образования на КТ мы уже можем предположить его природу и выбрать правильную тактику лечения.
Опухоли средостения
В средостении могут возникать самые разные новообразования — от совершенно доброкачественных кист до агрессивных злокачественных опухолей. Здесь встречаются опухоли, развивающиеся из тимуса, нервной ткани, лимфоидной ткани, зародышевых клеток, жировой клетчатки, а также кисты (бронхогенные, энтерогенные, перикардиальные).
Доброкачественные опухоли и кисты составляют примерно 60–70% всех первичных новообразований средостения у взрослых, злокачественные — 30–40%. При этом первичные опухоли средостения в целом встречаются относительно редко — они составляют около 3–5% от всех новообразований грудной клетки. Чаще всего (до 50–60% случаев) они локализуются в переднем средостении. Самыми частыми опухолями переднего средостения по праву считаются тимомы.
Основные виды опухолей средостения
- тимомы — самые частые опухоли переднего средостения, развиваются из клеток вилочковой железы;
- нейрогенные опухоли (шванномы, нейрофибромы) — чаще располагаются в заднем средостении и растут из нервных структур;
- герминогенные опухоли — обычно встречаются у молодых пациентов и локализуются в переднем средостении;
- липомы — доброкачественные жировые опухоли с медленным ростом;
- кисты средостения — полостные образования (бронхогенные, перикардиальные и др.), которые могут увеличиваться и сдавливать органы.
Тимомы: что нужно знать в первую очередь
Тимома — это опухоль, которая развивается непосредственно из клеток тимуса (вилочковой железы). Она может быть как доброкачественной (тип А, AB), так и обладать злокачественным потенциалом (типы B2, B3, тимома с инвазией). Особенность тимомы в том, что она часто ассоциирована с аутоиммунными заболеваниями, прежде всего с миастенией гравис (в 30–50% случаев). Пациенты могут отмечать мышечную слабость, двоение в глазах, затруднение глотания. Иногда миастения впервые проявляется именно после обнаружения тимомы.
Течение тимомы обычно медленное, но при инвазивных формах опухоль может прорастать в окружающие структуры: перикард, плевру, крупные сосуды. Именно поэтому ранняя диагностика и полное хирургическое удаление дают лучшие шансы на излечение.
Симптомы опухолей средостения
До 40–50 % опухолей средостения протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгене или КТ, выполненном по другому поводу. Когда симптомы появляются, они обычно связаны со сдавлением органов:
- упорный сухой кашель;
- одышка при физической нагрузке;
- боли за грудиной или в межлопаточной области;
- синдром верхней полой вены (отёк лица, шеи, расширение вен грудной клетки);
- осиплость голоса (при сдавлении возвратного нерва);
- нарушение глотания (при больших задних опухолях);
- при тимомах — симптомы миастении.
Чем быстрее растёт опухоль и чем она больше, тем ярче клиническая картина.
Диагностика
Золотой стандарт — компьютерная томография органов грудной клетки с контрастным усилением. КТ позволяет точно определить размер, локализацию, отношение к сосудам и органам, а также заподозрить гистологический тип.
ПЭТ-КТ особенно полезна при подозрении на злокачественную опухоль или лимфому — помогает оценить метаболическую активность и выявить отдалённые метастазы.
Биопсия требуется не всегда. При типичной картине тимомы (особенно небольшой и хорошо отграниченной) многие центры, включая мой, предпочитают сразу выполнять радикальную операцию без предварительной биопсии, чтобы избежать риска диссеминации по плевре. Биопсия (тонкоигольная или торакоскопическая) проводится, когда:
- опухоль выглядит агрессивной;
- планируется нехирургическое лечение (лимфома, герминогенные опухоли);
- пациент имеет высокие операционные риски.
Хирургическое лечение — основной и самый эффективный метод
Операция показана практически всем пациентам с опухолями средостения, если нет абсолютных противопоказаний (тяжёлая сердечная недостаточность, неоперабельное состояние). Даже доброкачественные образования удаляют, потому что они продолжают расти и сдавливать органы.
Современные технологии позволяют выполнять большинство вмешательств малоинвазивно. Торакоскопия и робот-ассистированная хирургия (Da Vinci) — это стандарт в ведущих клиниках. Преимущества очевидны:
- отсутствие большого разреза и грубых рубцов;
- значительно меньшая кровопотеря;
- меньший болевой синдром;
- ранняя активизация (пациент встаёт уже в день операции);
- сокращение срока госпитализации до 2–4 дней вместо 7–10.
Особенно хорошо зарекомендовала себя торакоскопическая тимэктомия (удаление тимомы вместе с вилочковой железой). При правильном отборе пациентов 5-летняя выживаемость при ранних стадиях тимомы достигает 95–98%.
Клинический случай: торакоскопическое удаление тимомы
Пациентка 42 года. обратилась ко мне после профосмотра. На флюорографии было выявлено затемнение в переднем средостении. КТ показала округлое образование 6,5 × 5 см в переднем средостении, плотно прилежащее к перикарду, но без явных признаков инвазии магистральных сосудов. ПЭТ-КТ — умеренное накопление FDG (SUVmax 4,2). Миастении не было.
План: торакоскопическая тимэктомия из правостороннего доступа. Операция длилась 85 минут. Через три 1-сантиметровых прокола я мобилизовал тимус, выделил опухоль, сохранив оба диафрагмальных и возвратные нервы. Гистология: тимома типа AB, стадия I по Masaoka-Koga.
Послеоперационный период протекал гладко. Уже на следующий день пациентка ходила по коридору, на третий день выписана домой. Через 2 недели вернулась к работе. Контрольные КТ через 6 и 12 месяцев — без признаков рецидива.
Примеры диагностики (КТ, фото тимомы, рентген после операции):
Восстановление после операции
После малоинвазивных вмешательств восстановление происходит очень быстро. Уже в первые сутки пациенты начинают дыхательную гимнастику и ходьбу. Главное — не лежать, чтобы избежать застойных явлений в лёгких.
Дыхательные упражнения (инспираторная спирометрия, надувание шариков) я рекомендую выполнять 10–15 минут 4–5 раз в день первые 2 недели. Швы снимают на 7–9-й день (при торакоскопии их почти не видно).
Средний срок выписки — 5-6 дней. Через 3–4 недели большинство пациентов возвращаются к обычной жизни, включая вождение автомобиля и лёгкий спорт. Ограничения касаются только подъёма тяжестей более 5 кг в первые 1,5 месяца.
После удаления тимомы обязательно динамическое наблюдение: КТ грудной клетки каждые 6 месяцев первые 2 года, затем ежегодно в течение 5–10 лет.
Часто задаваемые вопросы о тимоме и опухолях средостения:
Не все, но любая требует обследования. Даже доброкачественная может вырасти до огромных размеров и вызвать тяжёлое сдавление.
В подавляющем большинстве случаев — да. Наблюдение возможно только при очень маленьких стабильных кистах у пожилых пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.
Да, в 80–85 % случаев мы выполняем торакоскопические или роботические операции через 3–4 прокола. Большого разреза по грудине (стернотомии) удаётся избежать.
При торакоскопии — 2–4 недели до возвращения к привычной жизни. Полное восстановление сил — 1,5–2 месяца.
Обязательно. Даже после полной резекции тимомы возможны поздние рецидивы (до 10–15 % при инвазивных формах).
Теоретически можно, но риск внезапного роста или сдавления жизненно важных структур остаётся. Я всегда рекомендую удаление в плановом порядке.
Большинство — нет. Редкие генетические синдромы (множественная эндокринная неоплазия) встречаются крайне редко.
Только при неполном удалении или при агрессивных гистологических типах (тимома B3, карцинома тимуса). В большинстве ранних случаев достаточно только операции.
Да, и часто после тимэктомии симптомы миастении значительно уменьшаются или полностью проходят.
В государственных федеральных центрах по квотам ВМП — бесплатно. В частных клиниках с роботической хирургией — от 450 до 950 тысяч рублей в зависимости от сложности.
Через 2–3 месяца — да, практически любым, кроме экстремальных нагрузок на грудную клетку.
Запишитесь к торакальному хирургу-онкологу как можно скорее. Чем раньше — тем проще и безопаснее лечение.
Тяжёлая сердечно-лёгочная недостаточность, множественные спайки после предыдущих операций, ожирение 3–4 степени — в этих случаях мы обсуждаем открытый доступ или альтернативные методы.
Если у вас или ваших близких обнаружили образование в средостении — не паникуйте. Большинство таких опухолей успешно лечатся, особенно на ранних стадиях. Запишитесь на консультацию, привозите все снимки и анализы — разберём ваш случай индивидуально и выберем оптимальную тактику.
Здоровья вам и вашим близким!
Автор статьи: торакальный хирург — онколог Пономарев Сергей Эдуардович